家庭人均年收入＿＿＿＿＿（元），家庭人均月收入＿＿＿＿＿（元）。
学生本学年已获资助情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
本学年缴费情况：①□未缴学费□已缴学费＿＿＿元 ②□未缴住宿费□已缴住宿费 ＿＿＿ 元
家庭提供生活费 ＿＿＿ 元/月 ，在校需消费 ＿＿＿ 元/月
家庭遭受自然灾害情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
家庭遭受突发意外事件：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
家庭成员失业情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿。家庭欠债情况：＿＿＿＿＿＿＿。
□低保户 □一、二级残疾者 □东莞户籍的烈士家属 □因公牺牲军人或疾故军人家属 □低收入家庭
其他情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
本人承诺上述情况属实，如有虚假，本人愿意承担一切后果。
学生家长或监护人签名： 学生签名： 年 月 日
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